投訴表格 注意：標有星號（*）的欄目為必填項目 受屈人資料 * 本人根據以下歧視條例提出申訴: 《殘疾歧視條例》 《家庭崗位歧視條例》 《種族歧視條例》 《性別歧視條例》（包括性別、婚姻狀況、懷孕及母乳餵哺歧視、性騷擾） 先生 太太 女士 小姐 不需稱謂 其他 - 於姓名欄內註明 稱謂 * 中文姓名 英文姓名 (如適用) * 身分證／護照號碼 首四個數字 (不用包括英文字母) * 聯絡資料 請盡量提供以下所有聯絡方式，以便平機會跟進。提供準確的聯絡資料有助平機會適時及有效地進行跟進工作。 若提供超過一種書面通信方式，請從以下選項註明首選方式。 如你需要收取認收通知及已提交的網上表格副本，請提供你的電郵地址，並在表格上適當部分註明電郵為首選的書面通信方式。若你委任授權代表，並提供其電郵地址，以及註明電郵為首選的書面通信方式，平機會會將認收通知及你提交的網上表格副本直接發送予授權代表。 電話號碼 電郵地址 通信地址 電郵 郵寄 選擇的書面通信方式（如適用） 代表: 本人委任一名授權人士為代表。 授權代表資料 本人謹此委任下列人士為代表，協助處理本人的投訴。 先生 太太 女士 小姐 不需稱謂 其他 - 於姓名欄內註明 稱謂 中文姓名 英文姓名 (如適用) 委任授權代表的理由 關係 例如: 朋友, 法律代表, 親屬, 僱主及僱員, 同事, 配偶 * 聯絡資料 備註： 請盡量提供以下所有聯絡方式，以便平機會跟進。提供準確的聯絡資料有助平機會適時及有效地進行跟進工作。 若提供超過一種書面通信方式，請從以下選項註明首選方式。 如你需要收取認收通知及已提交的網上表格副本，請提供你的電郵地址，並在表格上適當部分註明電郵為首選的書面通信方式。 電話號碼 電郵地址 通信地址 電郵 郵寄 選擇的書面通信方式（如適用） 答辯人／答辯機構資料 請就每位被投訴者/被投訴機構填寫一份投訴表格 * 被投訴者姓名／被投訴機構名稱 電話號碼 電郵地址 通信地址 投訴 * 請詳述你的指稱，包括相關人物、事件發生的日期、時間和地點、事件經過，以及對你的影響。 受屈人確認填寫於投訴表格的資料據受屈人所知皆屬正確無誤。 是否有夾附支持投訴事項的相關文件？ （最多可上載三個檔案，只接受pdf、jpg、jpeg、png及gif格式的檔案，每個檔案不可大於4MB。） 如有進一步資料／文件，可另行郵寄予平機會，或於平機會職員跟進時提交。 選擇上傳文件 文件 1 刪除選擇中的文件 選擇上傳文件 文件 2 刪除選擇中的文件 選擇上傳文件 文件 3 刪除選擇中的文件 是否有任何特別要求？ （例如需以掛號郵件回覆） 授權 * 請點選以下方格: 本人明白提交這份投訴表格，即表示有需要時可能會向答辯人／答辯機構披露本人的投訴陳述書及／或補充資料，讓答辯人／答辯機構參考和作出回應。 本人授權平等機會委員會可向答辯人／答辯機構索取資料，以便處理本人根據《性別歧視條例》／《殘疾歧視條例》／《家庭崗位歧視條例》／《種族歧視條例》提出的投訴。 本人已閱讀及明白「注意事項」，並允許平機會就上述目的而使用向本人收集的個人資料，以及平機會可能把收集所得個人資料向投訴相關人士披露，或轉移至授權人士。 預覽
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